杭州啟動(dòng)醫?；鸨O管宣傳月 醫?；鹬С鱿陆得黠@

醫療保障基金是人民群眾的“救命錢(qián)”，關(guān)系參保群眾的切身利益，涉及千家萬(wàn)戶(hù)的幸福安康。昨天，杭州市醫療保障局啟動(dòng)2022年醫?；鸨O管集中宣傳月?，F場(chǎng)，市醫療保障局公布三年執法檢查數據，并與定點(diǎn)醫藥機構簽署醫療保障信用承諾書(shū)。

2019年至2021年，市醫療保障局累計現場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫藥機構13376家次，解除醫保服務(wù)協(xié)議機構297家次，暫停醫保服務(wù)協(xié)議500家次，作出行政處罰67家次。

我市醫?；鹬С鱿陆得黠@

杭州市共有定點(diǎn)醫藥機構7700余家，參保人數1100余萬(wàn)人，面對日益龐大的監管對象，如何及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，保障醫?；鸢踩?

“我們有一套智慧監管系統，包括云監控系統、實(shí)名制監管系統、大數據監管系統、社會(huì )監督管理系統等，將參保人員、定點(diǎn)機構和醫保醫師三類(lèi)對象，按風(fēng)險分值評為高、中、低風(fēng)險等級，實(shí)現精準打擊。預警準確率可以達到96.07%。”市醫療保障局基金監管處處長(cháng)蔡呈曦說(shuō)，對于提示為高風(fēng)險等級的定點(diǎn)醫藥機構，可以綜合分析判斷機構每筆結算交易的真實(shí)情況，通過(guò)人臉驗證實(shí)時(shí)比對和后臺數據挖掘，杜絕空刷、盜刷、代配、代刷等醫保違規行為。

去年，市醫療保障局就根據大數據監管系統提供的違規線(xiàn)索，精準定位杭州一家大藥房，通過(guò)視頻云監控系統調取下屬9家連鎖藥店45天內的監控錄像，結合實(shí)名制監管系統提供的診間實(shí)名制認證結果、醫師和藥師簽到記錄，查實(shí)這家機構存在虛構費用，騙取醫?；鸬倪`法違規行為，最終解除了這家大藥房的醫保服務(wù)協(xié)議，并將案件移送公安機關(guān)。

市醫療保障局黨組書(shū)記方健國表示，智慧監管系統上線(xiàn)至今，杭州市醫?；鹬С雒黠@下降。2019年杭州市區醫?；鹬С鲈龇^2018年下降9.54個(gè)百分點(diǎn)，支出增長(cháng)勢頭受到明顯遏制;2020年實(shí)現負增長(cháng)，為-9.26%，低于省平均水平11.43個(gè)百分點(diǎn)。“去年，杭州全市各類(lèi)醫?；鹄塾嫿Y余725.10億元，同比增長(cháng)22.44%。僅去年全年，杭州全市審核扣除違規費用1.27億元，追回醫?；?含主動(dòng)退回)9476萬(wàn)元，19家醫保定點(diǎn)機構、20多人受到行政處理和處罰，金額最大的案件涉及違規費用達到上百萬(wàn)元。”

將醫?？ㄞD借他人就醫屬欺詐騙保

讓更多人參與到醫?；鸨O管中來(lái)，保持高壓震懾，才能形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好社會(huì )氛圍。這個(gè)月是杭州醫?；鸨O管集中宣傳月，目的是讓大家意識到醫?；鸬闹匾?，同時(shí)警醒大眾要合法合規使用醫保。

哪些行為屬于欺詐騙保?

蔡呈曦解釋?zhuān)饕譃?類(lèi)：定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員、醫療保險經(jīng)辦機構工作人員、參保人員。

涉及定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員的欺詐騙保行為有：誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構醫藥服務(wù)項目等。

“對個(gè)人來(lái)說(shuō)，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目，都屬于欺詐騙保行為。”蔡呈曦提醒。

今年3月1日，《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》正式實(shí)施，其中明確，舉報人進(jìn)行實(shí)名舉報后，醫保部門(mén)對實(shí)名舉報人的信息予以嚴格保密，并對案件線(xiàn)索一查到底。一經(jīng)查實(shí)，將按照國家、省相關(guān)規定予以舉報獎勵，獎勵金額最高可達10萬(wàn)元。(記者 柴悅穎)

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