醫療費用如何申請理賠？江蘇醫惠保1號小貼士來(lái)了

由江蘇省醫療保障局指導，首個(gè)面向全省、與基本醫療保險相銜接的普惠型商業(yè)補充醫療保險——“江蘇醫惠保1號”自投保、理賠等各項服務(wù)開(kāi)放以來(lái)，截至2022年4月20日，投保人數超過(guò)309.5萬(wàn)人，理賠1.4萬(wàn)人次，理賠總金額7559.9萬(wàn)元，平均每人次賠付5508元。

記者從江蘇省醫療保障局獲悉，在獲得理賠的人員中，年齡最大的97歲，最小的僅出生5個(gè)月，最大單筆理賠16.4萬(wàn)元，賠付金額超過(guò)5萬(wàn)元的超過(guò)70件，賠付金額超過(guò)5萬(wàn)元的賠付款占到總賠付金額的10%以上，有效減輕了群眾高額醫療費用負擔。

那么，發(fā)生醫療費用后，如何申請理賠?理賠次數有限制嗎?“江蘇醫惠保1號”政策小貼士來(lái)了!

1、問(wèn)：“江蘇醫惠保1號”提供哪些方面的保障?

答：江蘇醫惠保1號提供四個(gè)方面的保障：

責任一：保障住院、門(mén)特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發(fā)生的醫保目錄內費用，經(jīng)基本醫保保障后個(gè)人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬(wàn)元，“超過(guò)免賠額0至10萬(wàn)元”賠付65%，“超過(guò)免賠額10萬(wàn)元以上”賠付77%，最高賠付額100萬(wàn)元。

責任二：保障住院和門(mén)特治療發(fā)生的合理且必須的醫保目錄外個(gè)人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，切實(shí)減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬(wàn)元。“超過(guò)免賠額0至10萬(wàn)元”賠付55%，“超過(guò)免賠額10萬(wàn)元以上”賠付67%，最高賠付額100萬(wàn)元。

責任三：對經(jīng)上述兩項保障責任保障后個(gè)人負擔醫療費用再予以賠付(包括免賠額1萬(wàn)元和2萬(wàn)元在內的自付和自費總費用)。該項保障責任免賠額5萬(wàn)元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬(wàn)元，切實(shí)緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問(wèn)題。

責任四：對部分特殊重特大疾病進(jìn)行補充保障。

2、問(wèn)：發(fā)生醫療費用后，如何申請理賠?

答：“江蘇醫惠保1號”依托大數據等技術(shù)，由共保體保險機構共同建立了專(zhuān)屬理賠平臺，并推出“快賠”服務(wù)。申請快賠只需填寫(xiě)個(gè)人信息，一般無(wú)需上傳住院醫療單據，大幅簡(jiǎn)化了理賠申請手續。申請人可關(guān)注“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，點(diǎn)擊公眾號菜單—理賠服務(wù)—申請理賠，按照提示填寫(xiě)并提交相關(guān)信息即可。申請人可通過(guò)該頁(yè)面的“理賠記錄查詢(xún)”查詢(xún)理賠進(jìn)度，對性質(zhì)明確，屬于保險責任范圍內的申請，將及時(shí)進(jìn)行核定。申請人也可撥打客服電話(huà)4000651066咨詢(xún)。

3、問(wèn)：“江蘇醫惠保1號”有理賠次數限制嗎?

答：“江蘇醫惠保1號”生效后，因多次住院等發(fā)生符合賠付范圍的費用，可累加計算，沒(méi)有理賠次數限制，直到某項保障責任達到最高理賠額。比如，患者在“江蘇醫惠保1號”生效期內，第一次住院發(fā)生符合“責任一”的費用5000元，未達到免賠額1萬(wàn)元，不符合理賠條件;第二次住院又發(fā)生了符合“責任一”的費用8000元，累計1.3萬(wàn)元，超過(guò)免賠額1萬(wàn)元的3000元部分可以獲得65%的理賠，即可獲得賠付1950元。

4、問(wèn)：“江蘇醫惠保1號”投保后什么時(shí)候生效?

答：“江蘇醫惠保1號”的集中投保期為2021年12月1日至2022年2月28日，在2021年12月1日至31日投保的，自2022年1月1日起生效，2022年1月1日至2月28日投保的，投保次日起生效。3月1日以后投保的，有90天的等待期，在等待期滿(mǎn)后發(fā)生相關(guān)醫療費用“江蘇醫惠保1號”可以按規定理賠。

目前，“江蘇醫惠保1號”投保通道持續開(kāi)放，當前投保的，有90天的等待期，在等待期滿(mǎn)后發(fā)生相關(guān)醫療費用“江蘇醫惠保1號”按規定理賠。

(通訊員 蔣婷 南京晨報/愛(ài)南京記者 孫蘇靜)

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