重疾險新規范對行業(yè)影響深遠 重疾表修訂夯實(shí)了基礎

本次重大疾病保險相關(guān)規范修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。另外，從保護消費者利益角度，本次修訂特別優(yōu)化了風(fēng)險邊際。從價(jià)格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，在相同保障責任前提下，重疾險產(chǎn)品價(jià)格會(huì )略有下降;對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì )有明顯下降。

近日，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )與中國醫師協(xié)會(huì )發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》，中國精算師協(xié)會(huì )發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表(2020)》，中國銀保監會(huì )發(fā)布了《關(guān)于使用〈中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表(2020)〉有關(guān)事項的通知》。至此，業(yè)內一直關(guān)注的重大疾病保險相關(guān)規范修訂完畢。

統計數據顯示，僅2007年至2018年期間，重疾險為消費者提供了超過(guò)3000款產(chǎn)品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬(wàn)人次，賠付金額超過(guò)1000億元。目前，重疾險在健康險業(yè)務(wù)總保費中占比近60%，相關(guān)規范文件的修訂對人身保險行業(yè)發(fā)展具有深遠影響。

首次引入輕度疾病定義

中國銀保監會(huì )人身險部副主任賈飆表示，重疾險是我國保險業(yè)一類(lèi)重要險種，疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險產(chǎn)品保障責任的核心所在。

本次重大疾病保險相關(guān)規范修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )有關(guān)負責人表示，通過(guò)科學(xué)分級，一方面充分適應了醫學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學(xué)合理;另一方面也適應重大疾病保險市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定了明確的行業(yè)標準，規范市場(chǎng)行為。

在病種數量和保障范圍方面，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。新增3種重度疾病，分別是嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。同時(shí)，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種科學(xué)分級，新增了對應的3種輕度疾病定義。此前，業(yè)內較為關(guān)心甲狀腺癌是否會(huì )從重疾保障范圍中剔除，在新規范發(fā)布后有了最終結論。此次修訂沒(méi)有剔除甲狀腺癌，而是根據疾病嚴重程度將其分級，并按照輕重程度分級賠付。

按照新規范，根據疾病嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在重疾險產(chǎn)品中新增的新規范外輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

根據最新醫學(xué)進(jìn)展，新規范還擴展了對重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

此外，關(guān)于原位癌是否納入重疾保障范圍問(wèn)題，經(jīng)過(guò)綜合考慮本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規范規定病種的基礎上，在重大疾病保險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿(mǎn)足消費者多元化保險保障需求。

中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)邢煒表示，各保險公司在新規范實(shí)施后要進(jìn)一步加強行業(yè)自律，做好客戶(hù)服務(wù)，確保業(yè)務(wù)平穩有序發(fā)展。同時(shí)，將繼續加強與國家衛生健康委、中國醫師協(xié)會(huì )的合作，探索建立和完善重疾定義規范的長(cháng)效工作機制。

重疾表修訂夯實(shí)了基礎

如果說(shuō)重疾險疾病定義的修訂讓消費者對重大疾病有了新的認識，那么新版重疾表的修訂則為保險公司設計新產(chǎn)品提供了重要信息標準。

本次重疾表修訂首次實(shí)現了數據信息覆蓋所有人身險公司、覆蓋全部重疾險產(chǎn)品、覆蓋承保核保理賠全部業(yè)務(wù)環(huán)節、覆蓋自重疾險產(chǎn)品問(wèn)世至2018年底20余年的全部歷史數據，共梳理疾病保險產(chǎn)品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數據近4億條、理賠數據約587萬(wàn)條，并針對約75萬(wàn)件信息不完整的賠案組織行業(yè)實(shí)行人工補錄。此外，中國精算師協(xié)會(huì )在重疾表修訂過(guò)程中還充分運用人工智能等新技術(shù)、機器學(xué)習模型等新方法及理賠文本自動(dòng)清洗等新工具，完成了對500余萬(wàn)賠案理賠文本的分類(lèi)，以及105種重疾、55種輕癥、26種癌癥部位、80種死亡原因的理賠細分，并形成了可直接對行業(yè)外輸出的技術(shù)和應用工具。

值得一提的是，本次修訂中首次編制形成了2020版定義規范下的粵港澳大灣區病種合計經(jīng)驗發(fā)生率專(zhuān)屬參考表，對粵港澳大灣區創(chuàng )新開(kāi)發(fā)專(zhuān)屬產(chǎn)品具有重要作用。首次編制了2020版定義規范下的兩種老年人代表性病種發(fā)生率參考表，開(kāi)創(chuàng )了專(zhuān)門(mén)針對老年重疾經(jīng)驗發(fā)生率研究分析的先河，對老年人專(zhuān)屬保險產(chǎn)品的創(chuàng )新和供給具有重要意義。

中國精算師協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)李勁松表示，重疾表修訂成果的發(fā)布是保險業(yè)貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院重要精神，加強保險業(yè)基礎設施建設、服務(wù)金融供給側結構性改革、防范化解金融風(fēng)險的重要舉措，也是落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于粵港澳大灣區建設、“健康中國2030”、推進(jìn)養老服務(wù)發(fā)展等戰略部署的重要舉措，在推動(dòng)保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、堅持長(cháng)期穩健經(jīng)營(yíng)、保護消費者權益等方面具有十分重要的意義。

下一步，中國精算師協(xié)會(huì )將在中國銀保監會(huì )指導下，進(jìn)一步發(fā)揮專(zhuān)業(yè)平臺作用，匯聚全行業(yè)力量，探索建立重疾表動(dòng)態(tài)調整長(cháng)效工作機制，更好地服務(wù)于健康保險業(yè)發(fā)展。

新產(chǎn)品定價(jià)將有新變化

面對修改后的新規范和新版重疾表，消費者最關(guān)心的是重疾險產(chǎn)品將會(huì )帶來(lái)哪些變化。

據賈飆介紹，重疾險產(chǎn)品的過(guò)渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，過(guò)渡期結束后各公司不得繼續銷(xiāo)售基于舊規范開(kāi)發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。這意味著(zhù)在過(guò)渡期結束之前，已經(jīng)通過(guò)備案的產(chǎn)品還可以繼續銷(xiāo)售，新產(chǎn)品如果通過(guò)備案也會(huì )上市銷(xiāo)售，但保險公司基于費率、價(jià)格等多重因素考慮，可能會(huì )陸續升級或停售舊產(chǎn)品。

記者咨詢(xún)多家壽險公司了解到，在相關(guān)規范文件發(fā)布征求意見(jiàn)稿后，各家保險公司已經(jīng)開(kāi)始了對重疾險產(chǎn)品的測算和調整工作。隨著(zhù)新規發(fā)布，新產(chǎn)品會(huì )陸續提交監管部門(mén)備案，通過(guò)后將上市銷(xiāo)售。對此，賈飆表示，銀保監會(huì )要求保險公司開(kāi)發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應當符合新規范各項要求。各公司還要加強銷(xiāo)售管理，嚴禁借新老規范切換實(shí)施銷(xiāo)售誤導，嚴禁炒作停售。

對于消費者普遍關(guān)心的新產(chǎn)品價(jià)格問(wèn)題，中國精算師協(xié)會(huì )有關(guān)負責人表示，影響重疾險產(chǎn)品價(jià)格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。從保護消費者利益角度，本次修訂特別優(yōu)化了風(fēng)險邊際。從價(jià)格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，在相同保障責任前提下，重疾險產(chǎn)品價(jià)格會(huì )略有下降;對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì )有明顯下降。

經(jīng)濟日報·中國經(jīng)濟網(wǎng)記者 于泳 李晨陽(yáng)

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