醫改如何接力扭轉藥品價(jià)格虛高等亂象？集采“三板斧”已成常態(tài)化機制

近5年的創(chuàng )新藥納入評審、大量“僵尸藥”面臨清退，2020年國家醫保藥品目錄調整進(jìn)入倒計時(shí)。此次調整力度空前，將是對14億人藥籃子的一次升級保障。

今年以來(lái)，醫藥領(lǐng)域可謂風(fēng)起云涌。跌入“千元時(shí)代”的冠脈支架打響了高值醫用耗材國家集采的發(fā)令槍;共計112個(gè)國家集采藥品全面落地，平均藥價(jià)降幅為54%;醫藥代表備案制度正式執行，終結“帶金銷(xiāo)售”;藥品流通在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域邁向“最后一公里”……

一粒藥，牽動(dòng)民生。邁向深水區的“十四五”醫改，如何接力扭轉藥品價(jià)格虛高、以藥補醫等亂象，如何以藥品改革為突破口，讓人民群眾花更少的錢(qián)，享受更好的健康?

集采“三板斧”：藥品降價(jià)將成常態(tài)

近期，吉林省長(cháng)春市朝陽(yáng)區人民醫院內科醫生苑宏偉在開(kāi)藥時(shí)發(fā)現，系統里出現了一種價(jià)格低到“不敢置信”的鹽酸二甲雙胍片，一問(wèn)才知道它是國家集采的中選藥品。

12月初，第三批國家組織集采的55個(gè)品種藥品在全國公立醫院落地。鹽酸二甲雙胍是其中的“明星藥”——這種治療2型糖尿病的一線(xiàn)降糖藥物在44家藥企的激烈競爭中，0.5g規格的單片平均價(jià)僅為6分錢(qián)。

60多歲的長(cháng)春市民陳樹(shù)云，因病長(cháng)期服用鹽酸二甲雙胍片。她女兒告訴記者，以前母親在醫院開(kāi)的藥是格華止，每盒規格為10g，每個(gè)月需要服用6盒，共需花費140多元。

不久前，她再次到醫院幫母親開(kāi)藥，發(fā)現每盒規格為25g的鹽酸二甲雙胍片，價(jià)格為3.56元，每個(gè)月需花費8.5元，僅為過(guò)去花費的6%。

“醫生跟我們解釋?zhuān)阋怂幍馁|(zhì)量是通過(guò)國家認定的，可以放心用。父母吃藥不心疼，子女的負擔也輕了。”陳樹(shù)云的女兒說(shuō)。

幾分錢(qián)的便宜藥怎么來(lái)的?答案就是集中帶量采購。

國家醫療保障局醫藥價(jià)格和招標采購司副司長(cháng)丁一磊說(shuō)，“帶量”是改革的核心，治的就是流通環(huán)節哄抬價(jià)格。國家和地方醫保部門(mén)就是“帶量”的代言人，拿著(zhù)賬本直接跟廠(chǎng)商“團購”。

藥品和高值醫用耗材的集中帶量采購今年有多猛?國家醫保局給出一本賬：

小支架降價(jià)93%——首批國家集中帶量采購的冠脈支架均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)達93%。按最新的采購量計算，預計節約費用達117億元。

“集采藥”打了對折——患者已可以在全國公立醫院用上三批國家集采帶來(lái)的112種便宜藥，平均藥價(jià)降幅達54%，部分藥品最高降價(jià)幅度超95%，覆蓋糖尿病、高血壓、抗感染、抗腫瘤等多個(gè)治療領(lǐng)域，都是臨床用量較大的藥品。

藥費省了539億元——按國家集采約定的采購量計算，每年藥費從659億元下降到120億元，節省了539億元。如果按報銷(xiāo)比例60%計算，可為患者節省216億元，為醫?；鸸澥?23億元。

人們不禁要問(wèn)，藥價(jià)為何能降這么多?便宜藥能放心用嗎?

“降價(jià)的核心首先是藥品要好，而不是一味便宜。”丁一磊說(shuō)，集中帶量采購制度的“三板斧”第一是用需求導向遏制臨床濫用現象;第二是用競爭規則引導藥價(jià)回歸合理區間;第三是用帶量規則促醫藥行業(yè)風(fēng)清氣正。

梳理中國醫藥改革的歷程，從流通端的藥品零差價(jià)、兩票制改革，到使用端的臨床處方監管、重點(diǎn)藥品監控目錄，再到生產(chǎn)端的藥品一致性評價(jià)、上市許可人制度，針對“一粒藥”的改革猶如一場(chǎng)精細手術(shù)，目標是讓藥品市場(chǎng)逐步回歸正常的價(jià)值體系，同時(shí)大幅降低藥價(jià)，而不僅是讓價(jià)格“一降了之”。

記者注意到，國家組織藥品集采從采購、支付、預付回款到落地使用、質(zhì)量監控等，均已形成常態(tài)化機制。目前，包括非過(guò)評藥品等更多品種在內的地方藥品集采已成星火燎原之勢。

丁一磊說(shuō)，只要符合集采條件的藥品品種數或其金額達到一定水平，即觸發(fā)國家組織集采。國家組織藥品集采預計每年開(kāi)展兩批。這意味著(zhù)更多降價(jià)藥品、醫用耗材正在路上。

醫藥格局之變：為醫改“騰籠換鳥(niǎo)”

僵尸藥清出去，救命藥請進(jìn)來(lái)。每年的醫保目錄調整，也是一次對醫藥格局的動(dòng)態(tài)調整。

記者觀(guān)察到，從2015年1月1日至2020年8月17日期間的新藥均納入此次目錄調整的評審范圍，可謂將鼓勵創(chuàng )新的“閘門(mén)”開(kāi)到最大;一些群眾詬病已久的神藥、僵尸藥、濫用明顯的藥物將被調出目錄，為臨床價(jià)值高的救命藥騰出空間。

深水區的醫藥改革，表現在藥，根源在醫，因此牽一“藥”而動(dòng)全身。

縱觀(guān)2020年這一年來(lái)的醫藥格局之變，從年初疫情讓互聯(lián)網(wǎng)醫藥搭上快車(chē)，到年中“降價(jià)潮”擴散到藥店、非公立醫療機構，到年尾冠脈支架價(jià)格跳水、醫保目錄深度調整，其聯(lián)動(dòng)改革的效果正逐步顯現。

廣西上林縣人民醫院從今年1月1日起落實(shí)集采。此前，藥品收入約占這家醫院總收入的四分之一，用上集采藥后，這一比例降為15%左右。但院長(cháng)潘茂華說(shuō)，目前集采的品種還不夠多。

為何藥品收入降了，院長(cháng)還想讓便宜藥“多來(lái)點(diǎn)”?

潘茂華說(shuō)，此舉大大促進(jìn)了合理用藥，優(yōu)化了醫療業(yè)務(wù)收入結構。“以前是藥開(kāi)多了，有的群眾不理解就會(huì )罵，現在醫生開(kāi)藥更多考慮的是合理用藥。加上集采節省的醫保結余可以留用，用于醫院發(fā)展的錢(qián)和職工收入都能跟著(zhù)提高，激發(fā)了醫務(wù)人員積極性，醫院也步入降成本、優(yōu)結構、促管理的良性發(fā)展。”

節省下的天量醫保資金去哪兒了?這就是答案——

丁一磊說(shuō)，集采改革從本質(zhì)上說(shuō)，是騰出了藥價(jià)虛高、帶金銷(xiāo)售風(fēng)氣難消、醫患關(guān)系緊張的“舊籠子”，換進(jìn)了讓公立醫院回歸公益性、凈化醫藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境、促進(jìn)產(chǎn)業(yè)轉型升級的“新鳥(niǎo)”。

廣西壯族自治區醫療保障局醫藥價(jià)格和招標采購處處長(cháng)呂圣介紹，廣西在積極推進(jìn)集采藥落地基層醫院的同時(shí)，還通過(guò)信息系統改造、醫?；痤A付等手段，讓中選產(chǎn)品采購的交易成本降低，醫療機構、生產(chǎn)企業(yè)的回款時(shí)間大幅縮短，有效改善了當地醫藥行業(yè)生態(tài)。

國家醫保局數據顯示，一些中選企業(yè)銷(xiāo)售費用占營(yíng)業(yè)收入比例從40%下降到5%至10%;一些過(guò)評仿制藥對原研藥實(shí)現有效替代;一些中選藥企大幅增加研發(fā)投入。

對于普通百姓來(lái)說(shuō)，醫藥服務(wù)供給側改革效應也在顯現。

治療乙肝的一線(xiàn)藥物——替諾福韋酯和恩替卡韋曾經(jīng)價(jià)格高昂，最初每人每年花費在1.3萬(wàn)元到1.8萬(wàn)元間。2019年，國家醫保部門(mén)通過(guò)集中采購，使這兩種藥物價(jià)格下降，每人每年花費僅需200多元。

“集采不僅使長(cháng)期服藥的患者負擔減輕，而且讓以往有病吃不起藥的群眾受益。”首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院肝病研究中心主任賈繼東說(shuō)，以恩替卡韋為例，患者選擇率由最初的20%左右上升到集采后的近80%，因經(jīng)濟原因不治療或不能堅持治療的情況大為減少，極大地推動(dòng)了乙肝防治。

但北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文也提醒，集中采購、藥價(jià)改革，都不能成為政策孤島。只有真正實(shí)現三醫聯(lián)動(dòng)，“騰籠”和“換鳥(niǎo)”協(xié)同進(jìn)行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占，實(shí)現藥價(jià)合理回歸。

醫改新“藥”方：創(chuàng )新引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展

在南寧市上林縣明亮鎮九龍村，以前村民拿藥只要是刷醫?？ǖ?，就得往大醫院跑。這是因為，村衛生室沒(méi)接通醫保直接結算系統，認定慢病也必須去二級以上醫院認定。

如今，廣西有衛生室的村子都接上了醫保“村醫通”。村民在家門(mén)口就可以刷卡，還可以人臉識別，非常方便。一些病種也放權到具有資質(zhì)的一級定點(diǎn)醫院就可以認定。

“再便宜的藥，也要能在基層買(mǎi)得到、能報銷(xiāo)。這對于落實(shí)分級診療意義很大。”村醫蒙美色感觸頗深，像常用的阿莫西林顆粒，現在降到了每盒一元多錢(qián)，村民也不會(huì )抱怨車(chē)費比藥費還貴了。

“此前的改革我們一直圍繞藥品單價(jià)來(lái)做文章，但其實(shí)藥價(jià)問(wèn)題可能只是癥狀，并非病因。”國家衛健委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非說(shuō)，以往人們詬病的藥價(jià)貴、以藥養醫等問(wèn)題根本上是醫生激勵機制失當、醫療保障不充分的問(wèn)題。要開(kāi)出新“藥”方，就得拿出新“招”。

從藥品、耗材集采常態(tài)化之門(mén)打開(kāi)，到醫保目錄更新談判、競價(jià)準入規則;從新修訂的藥品管理法重拳治理假藥、劣藥，到承擔銷(xiāo)售任務(wù)的醫藥代表“出局”……2020年對于醫藥領(lǐng)域，是不折不扣的革新之年。

展望“十四五”，以創(chuàng )新引領(lǐng)醫藥領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展，已成為各方共識。

中央黨校(國家行政學(xué)院)教授、中國藥品監管研究會(huì )理事胡穎廉說(shuō)，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰下，特別是經(jīng)過(guò)新冠肺炎疫情的考驗，中國藥品治理已進(jìn)入新階段。從過(guò)去以治病為中心追求醫藥產(chǎn)業(yè)規模和產(chǎn)品數量，轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，保障藥品質(zhì)量安全和促進(jìn)創(chuàng )新。

顧雪非表示，“十四五”期間亟待以“一粒藥”為突破口，通過(guò)各項機制創(chuàng )新落實(shí)，真正建立以人民健康為中心、整合型的醫療衛生服務(wù)體系，以及以健康價(jià)值為導向的醫保支付制度。

疫情期間大放異彩的“互聯(lián)網(wǎng)+醫藥”或將成為新一輪醫改的超車(chē)工具。目前，北京、上海、福州、寧波等多地已將互聯(lián)網(wǎng)醫院納入當地新基建發(fā)展規劃中。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保支付、健康信息共享互認等新政也在探索中。

專(zhuān)家認為，互聯(lián)網(wǎng)醫院作為線(xiàn)下實(shí)體的“標配”將成為“十四五”醫改的大趨勢，但藥品是互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)場(chǎng)景中風(fēng)險較高的產(chǎn)品，推進(jìn)過(guò)程要謹慎。

胡穎廉說(shuō)，未來(lái)五到十年，必須統籌好醫藥領(lǐng)域的發(fā)展和安全，要守住底線(xiàn)，也要爭取高線(xiàn)。把藥品質(zhì)量安全、醫?；鸢踩?、反壟斷經(jīng)濟安全等政策目標協(xié)同起來(lái)，防范化解重大風(fēng)險。同時(shí)，用高效能監管治理助推醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，讓中國人的藥罐里多裝自己的好藥。

新華社記者屈婷、趙丹丹、覃星星

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