部分地區醫?；稹按┑住笔刈o好老百姓的“救命錢(qián)”

醫療保障基金是老百姓的看病錢(qián)，也是“救命錢(qián)”，然而，有些醫院存在過(guò)度醫療等現象，嚴重浪費了醫?；?。更有甚者，某些醫療機構竟然聯(lián)合醫護人員大肆造假，套取醫保。只要拿著(zhù)醫?？?，就可以任意檢查、開(kāi)藥甚至住院，長(cháng)此以往，使得部分地區醫?；?ldquo;穿底”，不僅嚴重損害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應有的保障。

黨的十九屆五中全會(huì )提出了“多層次社會(huì )保障體系更加健全，衛生健康體系更加完善”和“國家治理效能得到新提升”的目標。為了實(shí)現這些目標，我國醫療保障部門(mén)及相關(guān)部門(mén)需要管好和用好醫?；?，確保我國醫?；鸬陌踩⒋龠M(jìn)其有效使用。

不可否認，在醫?；鸬氖褂眠^(guò)程中，醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、民政、財政、審計、公安等多個(gè)執法部門(mén)均依法享有一定的監督管理權。在以往的執法實(shí)踐中，這些部門(mén)多以各自方式來(lái)進(jìn)行監管執法，相互間未能協(xié)調一致，這就會(huì )導致多頭、多層執法、重復執法和其他執法矛盾問(wèn)題。這些問(wèn)題不僅增加了被監管的醫藥企業(yè)和醫療機構的負擔，不利于我國整體營(yíng)商環(huán)境的優(yōu)化，而且還影響醫療保障領(lǐng)域執法的公平和效率目標，難以用有限的執法資源高效地實(shí)現法治實(shí)施的目標。從另一角度看，公共衛生基金、民政醫療救助基金、醫療保障基金都是人民群眾的“救命錢(qián)”，通過(guò)綜合執法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生問(wèn)題，更是重大的政治任務(wù)。

為何醫療保障基金使用監管需要多部門(mén)綜合執法

當前，我國已在城市管理、市場(chǎng)監管、生態(tài)環(huán)境保護、交通運輸、農業(yè)、文化市場(chǎng)管理多個(gè)領(lǐng)域實(shí)施綜合行政執法改革，打破條塊分割，打通準入、生產(chǎn)、流通、消費等監管環(huán)節，建立健全多部門(mén)、跨區域執法聯(lián)動(dòng)響應和協(xié)作機制。這些領(lǐng)域多部門(mén)綜合執法改革的一個(gè)重要原因，是為了解決多頭執法、多層執法和重復執法和執法擾民的問(wèn)題。除了上述原因外，筆者認為，醫療保障基金使用過(guò)程亟須多部門(mén)綜合執法還有以下三項具體原因：

一是醫療保障基金支付使用所基于的醫藥服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量?jì)纱笠蛩叵嗷リP(guān)聯(lián)和影響，卻分屬于多個(gè)不同監管部門(mén)的執法職能，單一部門(mén)執法難以實(shí)現醫療保障基金安全和有效使用的目標。上述醫藥服務(wù)中，醫療服務(wù)質(zhì)量的監管部門(mén)是衛生健康行政部門(mén)，藥品質(zhì)量的監管是市場(chǎng)監督管理部門(mén)，而醫療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的監督管理部門(mén)卻歸屬于國家價(jià)格主管部門(mén)和醫療保障行政部門(mén)。醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構在判斷是否應對一項醫療服務(wù)進(jìn)行基金支付時(shí)，必須確保該項服務(wù)質(zhì)量已達到法定要求，而判斷是否達到該法定質(zhì)量要求和相應執法往往屬于衛生健康行政部門(mén)和市場(chǎng)監督管理部門(mén)的職能。這可從一方面說(shuō)明醫療保障基金使用過(guò)程亟須多部門(mén)綜合執法。

二是對違反醫療保障基金監管規定的行為，可以依法采用協(xié)議管理違約追責機制、行政處罰機制以及刑事處罰機制三種不同執法手段，需要對這三種由不同部門(mén)或機構運行的執法機制協(xié)調使用，從而以最少的社會(huì )成本實(shí)現最大程度的法律遵守。協(xié)議管理違約追責機制主要由醫療保障經(jīng)辦機構運行，向違反醫保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構追究違約責任。而行政處罰機制和刑事處罰機制分別由醫療保障行政部門(mén)和公安機關(guān)發(fā)起，主要根據具體違法行為是否已構成犯罪而選擇適用;對構成犯罪的行為應適用刑事處罰機制。不同于行政處罰機制，協(xié)議管理違約追責機制的目標主要在于補償性，即快速挽回基金損失。協(xié)議管理違約追責機制沒(méi)有或較少程序要求或控制的特點(diǎn)導致其運行成本較低，也有利于通過(guò)該機制損失快速挽回基金損失。但其較少程序控制的特點(diǎn)，也可能導致通過(guò)協(xié)議管理違約追責機制做出的違約追責決定的錯誤率可能相對較高。對于影響廣大參保人獲得及時(shí)醫藥服務(wù)的權益、影響定點(diǎn)醫藥機構及醫師人格權的不利處分，應交由醫療保障行政部門(mén)等部門(mén)通過(guò)相應行政處罰程序控制做出決定。此外，使用刑事處罰機制較行政處罰機制需要更多程序控制和付出更多的運行成本，故在理論上，刑事處罰機制應在行政處罰機制無(wú)法對違法行為人產(chǎn)生足夠震懾時(shí)才使用。

三是大多數醫療機構的非營(yíng)利性和國有性質(zhì)，導致一些行之有效的發(fā)票管理等財務(wù)管理制度在醫療保障基金使用中無(wú)須遵守或沒(méi)有得到嚴格遵守，如財政、審計等相關(guān)主管部門(mén)能進(jìn)行監管，確保這些財務(wù)制度或替代性制度得到遵守，將有助于醫療保障部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構以更小的成本，對醫療保障基金的使用進(jìn)行有效監管。然而，從實(shí)踐中發(fā)現，對醫療機構的財務(wù)制度監管經(jīng)常是缺位的。許多醫療機構年度的合規性審計報告，基本上是走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有相關(guān)的審核單位，一些醫療機構甚至不知道這些審計報告應當提交給哪個(gè)部門(mén)。還有一些醫藥機構通過(guò)長(cháng)期往來(lái)賬掛賬、現金支付、白條入賬等方式，將單位的資金轉移到其他關(guān)聯(lián)單位，甚至據為己有，這將直接導致原應屬于公共衛生基金的資金流失，影響了醫療機構服務(wù)水平的提升。另外，上述非法占有的便利性，又成為欺詐騙保的一個(gè)重要誘因。由此可見(jiàn)，財政、審計、民政部門(mén)、衛生健康部門(mén)、中醫藥部門(mén)和醫療保障部門(mén)在履行監管職責時(shí)，對相關(guān)的財務(wù)賬冊資料進(jìn)行檢查并相互通報相關(guān)情況，不僅能使各部門(mén)的執法檢查更加高效，而且能有效地促進(jìn)更多的醫療機構遵守相關(guān)法律。

多部門(mén)綜合執法的具體做法

綜合執法可以減少執法檢查給合法企業(yè)所帶來(lái)的成本和負擔，還可以提高執法效率，以最小的社會(huì )成本提高相關(guān)法律的遵守程度。理論上，綜合執法可以采用以下兩種方法：

一種是將符合合并條件的大多數執法機構的職能，合并在一個(gè)單一機構內，可保持一個(gè)單一機構的內部各專(zhuān)門(mén)部門(mén)，但整體上歸于該單一機構的統一管理，簡(jiǎn)稱(chēng)為“合并”方法。前述的合并條件可表述為“如多個(gè)執法機構的職能是為了應對同一種風(fēng)險，則可合并成一個(gè)執法機構”。實(shí)踐中，可以按此條來(lái)進(jìn)行機構整合和職能配置。

另一種是在保持各個(gè)執法部門(mén)獨立性的前提下，設立一個(gè)協(xié)調委員會(huì )或其他協(xié)調機構來(lái)協(xié)調執法，即“協(xié)調”方法。由于醫療保障基金監管涉及醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、民政、財政、審計、公安等多個(gè)行政執法部門(mén)，這些部門(mén)的職能并非只為了應對同一種風(fēng)險，因而不宜將這些部門(mén)合并成一個(gè)執法機構。故對醫療保障基金的使用進(jìn)行監管應采用協(xié)調方法，即每個(gè)執法機構通過(guò)協(xié)調機構和相關(guān)協(xié)調機制和其他執法機構討論、協(xié)調執法安排和分享執法信息，無(wú)須機構合并重組。采用協(xié)調方法，通常在每個(gè)相應監管領(lǐng)域安排一個(gè)“牽頭協(xié)調機構”。該機構可以向其他機構通報其實(shí)地檢查發(fā)現的結果，也可從其他機構獲得相應信息。通過(guò)這種“互為耳目”的方法，可提高違法行為被發(fā)現概率和改善執法檢查效果。此外，在檢查那些技術(shù)不太復雜且違法行為造成社會(huì )損失有限的微型、中小型企業(yè)或機構時(shí)，可讓一線(xiàn)檢查人員接受專(zhuān)門(mén)培訓，并承擔更廣泛的若干不同監管領(lǐng)域的執法檢查任務(wù);一旦他們發(fā)現相關(guān)問(wèn)題，他們可以要求在不同監管執法機構工作的更專(zhuān)業(yè)的檢查人員進(jìn)行檢查。這些一線(xiàn)檢查人員實(shí)際上是多個(gè)機構的“耳目”，他們的檢查在一定程度上可以較低成本替代一些更專(zhuān)業(yè)的檢查人員。

為了更好地使用上述協(xié)調方法，各個(gè)監管部門(mén)應建立一個(gè)統一的執法信息系統，或以其他方式將現有的執法信息系統強有力地連接起來(lái);任一執法檢查機構可以系統地與其他執法機關(guān)共享所有的相關(guān)數據，并在可能的情況下共享檢查執法計劃和預案。

已有證據表明，被監管的企業(yè)或機構在一個(gè)監管領(lǐng)域的違法行為，經(jīng)常預示其在另一個(gè)監管領(lǐng)域也可能存在違法行為，因而，共享信息極為重要。在對醫療保障基金的使用進(jìn)行監管時(shí)，醫療保障行政部門(mén)應當加強與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享，創(chuàng )新監督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，進(jìn)而建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，并加強共享執法數據使用全過(guò)程管理，確保共享數據安全。

此外，各執法部門(mén)還應依法在具體的執法檢查和處罰方面進(jìn)行協(xié)調。醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、審計、公安等部門(mén)應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制。

(作者：張卿，系中國政法大學(xué)教授)

延伸閱讀

當前醫藥領(lǐng)域違規違法情況

從統計數據看，2019年，各級醫保局對兩定醫藥機構進(jìn)行“雙隨機”檢查，查處違法違規金額115億元。調查發(fā)現，主要存在以下問(wèn)題：

一是欺詐騙保行為嚴重。

表現為虛假列支醫療項目，違規、串換、超標準收費，組套、分解、重復收費，降低標準、虛假住院等違法行為。如某民營(yíng)醫院虛記醫療費用涉及480351.40元，其中虛計超聲檢查“彩色一次成像(波拉)照片”費用涉及7858人次78580.00元等;人民醫院虛記醫療費用涉及752276.67元，其中“靜脈留置針”超醫保限價(jià)涉及17751人次，費用635803.67元;還有串換診療項目收費1275316.72元，其中將普通“血壓檢測”串換為“動(dòng)態(tài)血壓監測”，涉及13417人次，金額651876.00元;無(wú)臨床癥狀依據進(jìn)行含“尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量流式細胞計數法”“組套”檢驗，涉及19551人次金額288953.00元等等。

二是醫藥機構管理違反衛健政策現象普遍。

很多醫院都未能遵守衛生政策規定設置床位、設備、科室，上崗醫師無(wú)相關(guān)資質(zhì)，進(jìn)銷(xiāo)存管理混亂等。如區中醫院在無(wú)康復技師情況下開(kāi)展康復診療項目，涉及26787人次376340.00元。在無(wú)“CT”技師情況下開(kāi)展CT操作涉及15582人次1399150.00元;區人民醫院的磁共振掃描大型醫用設備操作人員無(wú)資質(zhì)，核磁檢查涉及5254人次2923992.0元。該院醫護比未達標，醫生缺少46人，護士缺少134人;某民營(yíng)醫院有557張床位和血液透析機20臺，而《醫療機構執業(yè)許可證》批準該院300張床位和血液透析機17臺;藥品、耗材等庫存的管理普遍未遵守相關(guān)規范，隨貨同行單據未加蓋“出庫專(zhuān)用章”，存在白條頂庫現象，門(mén)診藥房存在部分藥品有供貨商欠條、破損藥品，采購入庫中的驗收記錄無(wú)驗收人，高值耗材、介入耗材、化學(xué)試劑無(wú)庫存。

三是醫藥機構資金流失情況嚴重。

總體來(lái)看，被檢查醫院普遍存在財務(wù)不規范，現金支付，白條入賬，大額資金長(cháng)期掛往來(lái)賬等現象，還有的民營(yíng)醫院存在當天收入直接轉入投資人賬戶(hù)，用醫院的營(yíng)業(yè)收入購買(mǎi)投資人開(kāi)發(fā)的房地產(chǎn)等等現象。如某民營(yíng)醫院一組五張記賬憑證無(wú)簽字“提現”“白條”，共計金額1716萬(wàn)元。該醫院有一筆應付賬款(某藥企)5000余萬(wàn)元長(cháng)期掛賬。該醫院還開(kāi)設了“金卡”業(yè)務(wù)，承諾金卡會(huì )員享受免自費項目，金卡收入500萬(wàn)元直接存入院領(lǐng)導家屬的個(gè)人賬戶(hù);區人民醫院接受某藥企的300余萬(wàn)元的增值稅發(fā)票，經(jīng)國家稅務(wù)總局增值稅發(fā)票查詢(xún)平臺查詢(xún)結果“不一致”(“涉嫌”假票)。此外，很多民營(yíng)醫院也都設立了“優(yōu)惠卡”業(yè)務(wù)，有一民營(yíng)醫院期間住院報銷(xiāo)比率和人數分別為減免50%的269人、減免100%的106人、減免10%的409人共計784人。

鏈接

我國有了首部醫保監管條例草案

國務(wù)院常務(wù)會(huì )議9日通過(guò)的《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》，將改變我國醫?；鸨O管工作缺乏專(zhuān)門(mén)法律法規的局面，有力推動(dòng)醫保領(lǐng)域依法行政，提升醫保治理水平。

據悉，醫保監管條例草案堅持以人民健康為中心，確定了醫保部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構、參保人員等的權責，規定按照便民原則，強化醫療保障服務(wù)，及時(shí)結算和撥付醫?；?，提高服務(wù)質(zhì)量，要求加強監管和社會(huì )監督，嚴禁通過(guò)偽造、涂改醫學(xué)文書(shū)或虛構醫藥服務(wù)等騙取醫?；?，對違法違規行為通過(guò)責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷(xiāo)定點(diǎn)醫藥機構執業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。

國家醫保局成立以來(lái)，始終把加強基金監管、維護基金安全作為重要政治任務(wù)，持續加大監督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處欺詐騙保行為。目前，全國已有北京、天津等10個(gè)省份在省級層面設立醫?；鸨O管專(zhuān)職機構，內蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市等數十個(gè)地市和縣(區、市)相繼設立了基金監管專(zhuān)門(mén)的行政執法隊伍，基金監管人員力量得到有效強化。(據新華社)

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