我國醫?！凹彝ベ~戶(hù)”制度基本成型 醫院處方藥店買(mǎi)藥可報銷(xiāo)

此次改革用個(gè)人賬戶(hù)里個(gè)人繳費的兩個(gè)百分點(diǎn)來(lái)做家庭互濟，目的就是要逐漸打通職工和居民，最后實(shí)現家庭共保。這項改革也為將來(lái)城鄉兩個(gè)制度走向統一奠定基礎。

個(gè)人賬戶(hù)資金可以在家庭范圍內共享使用，這是職工基本醫療保險門(mén)診共濟改革的一大突破，意味著(zhù)我國醫保“家庭賬戶(hù)”制度基本成型。

4月22日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(下稱(chēng)《意見(jiàn)》)?！兑庖?jiàn)》提出，個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

雖然相關(guān)文件已經(jīng)出臺，但仍有大量受參保人關(guān)注的問(wèn)題還未明確，比如生活在異地的家人之間如何共享家庭賬戶(hù)，農村的父母能否共享城鎮職工子女的個(gè)人賬戶(hù)等。

第一財經(jīng)采訪(fǎng)的專(zhuān)家表示，所有家庭成員，無(wú)論在異地或是鄉村，都可以享受家庭賬戶(hù)，這一原則是確定的，但由于醫保政策地方差異性非常大，下一步各地醫保部門(mén)將會(huì )結合各地的實(shí)際，在操作層面出臺具體的方案。

《意見(jiàn)》要求，各省級政府要在今年12月底前出臺實(shí)施辦法，指導各統籌地區結合本地實(shí)際，細化政策規定，可設置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現改革目標。

《意見(jiàn)》的另一大亮點(diǎn)，是出臺了支持定點(diǎn)零售藥店發(fā)展的措施，明確支持醫院外配處方，參保人以后不僅可以像以前一樣用個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)去藥店買(mǎi)藥，還可以拿著(zhù)醫院開(kāi)出的常見(jiàn)病、慢性病處方去藥店買(mǎi)藥，享受與醫院買(mǎi)藥同樣的報銷(xiāo)待遇。這一新政不僅方便了廣大群眾，也緩解了定點(diǎn)零售藥店對醫保個(gè)賬縮小的憂(yōu)慮。

“家庭賬戶(hù)”打通城鄉

職工醫保從1998年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病和藥品的費用支出”。近年來(lái)，個(gè)人賬戶(hù)的局限性逐步凸顯，主要表現為保障功能不足，共濟性不夠，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。

國家醫保局副局長(cháng)陳金甫在國新辦發(fā)布會(huì )上表示，這次制度改革的核心就是從原來(lái)關(guān)于門(mén)診醫療費用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。

個(gè)人賬戶(hù)使用范圍拓展，參加職工醫保的子女們個(gè)人賬戶(hù)可以給自己的父母使用，實(shí)行家庭范圍內的共濟，是此次改革的一大創(chuàng )新。

國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示，個(gè)人賬戶(hù)拓展到了三個(gè)方面。一是原來(lái)個(gè)人賬戶(hù)資金只能個(gè)人用，現在由個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫藥費用，可以由個(gè)人賬戶(hù)來(lái)支付。二是在定點(diǎn)藥店購藥的，原來(lái)只能個(gè)人用的，如今在定點(diǎn)藥店購藥、購買(mǎi)醫療器械、購買(mǎi)醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付。三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會(huì )保險的個(gè)人繳費。

“統籌基金報銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費用，可以通過(guò)本人現金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)支付，將來(lái)個(gè)人賬戶(hù)支付的時(shí)候，不只可以支付本人，也可支付你的家庭成員，跟你一塊生活的配偶、子女、父母，這是我們此次所說(shuō)的個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟這個(gè)小范圍的共濟。”樊衛東說(shuō)。

東南大學(xué)醫療保險和社會(huì )保障研究中心主任張曉對第一財經(jīng)記者表示，這次改革的目標之一是建立醫療保險的家庭賬戶(hù)制度，“所有家庭成員都可以享受”這一原則是確定的。比如對同為職工醫保制度內的父母和子女來(lái)說(shuō)，我國正在推行門(mén)診費用跨省結算改革，未來(lái)家庭賬戶(hù)的異地使用沒(méi)有技術(shù)上的障礙。

張曉表示，參加城鄉居民醫保的父母分享參加城鎮職工醫保子女的個(gè)人賬戶(hù)資金也在政策允許的范圍內，是各地制定方案時(shí)可以“開(kāi)口子”的地方，個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍應該向農村和居民進(jìn)行延伸和拓展。

清華大學(xué)醫院管理研究院教授楊燕綏對第一財經(jīng)表示，從國際上來(lái)看，醫療保險都是職工一人參保保全家，像我國這種只保自己，家庭成員不能同享有醫保待遇的情況在國際上沒(méi)有先例。此次改革用個(gè)人賬戶(hù)里個(gè)人繳費的兩個(gè)百分點(diǎn)來(lái)做家庭互濟，目的就是要逐漸打通職工和居民，最后實(shí)現家庭共保。這項改革也為將來(lái)城鄉兩個(gè)制度走向統一奠定基礎。

《意見(jiàn)》特別提出，同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌，并逐步提高保障水平。

張曉還表示，由于地方間醫保制度差異性很大，待遇水平也有很大差別，《意見(jiàn)》具體落地時(shí)間需要看地方制定方案的情況，下一步地方應該對過(guò)去個(gè)人賬戶(hù)使用上面臨的問(wèn)題以及參保人的需求做出梳理和評估，再按照《意見(jiàn)》的精神來(lái)制定各地的詳細改革方案，盡量實(shí)現平穩過(guò)渡。

利好定點(diǎn)零售藥店

與去年8月末公布的征求意見(jiàn)稿相比，正式的《意見(jiàn)》將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，并提出探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。

南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)對第一財經(jīng)記者表示，征求意見(jiàn)稿公布之后，定點(diǎn)零售藥店的反應比較強烈，零售藥店的市場(chǎng)規模中很大一部分是靠個(gè)人賬戶(hù)基金在藥店買(mǎi)藥，個(gè)人賬戶(hù)縮小后將影響到他們的利益。正式出臺的《意見(jiàn)》綜合考慮了零售藥店的意見(jiàn)，把符合條件的零售藥店納入門(mén)診保障的范圍。

樊衛東表示，截至2020年底，全國定點(diǎn)醫療藥店大概39萬(wàn)家，個(gè)人賬戶(hù)每年用于定點(diǎn)藥店的藥品費用支出在2000億元以上。這次改革也非常注重繼續發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店對醫療保障服務(wù)的積極作用。

除了原來(lái)個(gè)人賬戶(hù)繼續可以用于藥店購藥之外，《意見(jiàn)》還明確了三方面的支持措施。

第一，把符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍。原來(lái)是個(gè)人賬戶(hù)在藥店可以使用，現在統籌基金結算延伸到藥店了。具體來(lái)講，參保人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就診后可以憑醫療機構開(kāi)具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷(xiāo)待遇。

第二，《意見(jiàn)》還拓寬了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，實(shí)行家庭共濟，個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍進(jìn)一步拓展到可以在定點(diǎn)藥店購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材的費用。

第三，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)也可以納入基本醫療保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫藥服務(wù)，基金也可以按規定給予支付。

朱銘來(lái)表示，由于定點(diǎn)藥店數量龐大，之前常常出現騙取醫保基金的違法行為，有效監管零售藥店是下一步必須要引起重視的問(wèn)題。

張曉表示，有些年輕人賬戶(hù)中的資金沉淀多達幾萬(wàn)元，由于這些錢(qián)不能用在別的地方，想方設法“套現”的沖動(dòng)比較強，所以，個(gè)人賬戶(hù)向家庭開(kāi)放之后，必須加強對弄虛作假和欺詐騙保行為的識別。而且僅靠“堵”不行，有關(guān)部門(mén)還要把賬戶(hù)的功能設計好、發(fā)揮好。

《意見(jiàn)》提出，嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

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