北京普惠健康保實(shí)現醫保個(gè)賬家庭共濟 各地為何紛紛試水？

近日，北京市城市定制型商業(yè)醫療保險——“北京普惠健康保”在上線(xiàn)滿(mǎn)月之際正式開(kāi)通醫保個(gè)人賬戶(hù)支付渠道，醫保內費用一站式理賠結算功能上線(xiàn)，進(jìn)一步打通醫保個(gè)人賬戶(hù)通道?？蓪?shí)現參保人員不但可以使用個(gè)人醫保賬戶(hù)余額直接繳納保費，還可用自己的個(gè)賬余額為父母、子女、配偶等直系親屬投保，實(shí)現醫保個(gè)賬家庭共濟。截至目前，參保人數已突破140萬(wàn)人，可見(jiàn)受歡迎程度之高。

自百萬(wàn)醫療險獲得快速擴張以來(lái)，商業(yè)醫療保險向下層市場(chǎng)拓展的趨勢日益明確，城市普惠健康險的發(fā)展便是這一趨勢下的產(chǎn)物。近年來(lái)，城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)(下稱(chēng)“惠民保”)在全國各地陸續推進(jìn)，成為保險市場(chǎng)上大火的產(chǎn)品類(lèi)型。

那么，“普惠型保險”有哪些特點(diǎn)?為何會(huì )在多地“開(kāi)花”?從長(cháng)遠來(lái)看，發(fā)展還存在哪些問(wèn)題?惠民保多地“開(kāi)花”

隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，國民的健康意識和風(fēng)險管理意識不斷提高。去年以來(lái)，全國各地相繼推出了一批類(lèi)似補充醫療保險產(chǎn)品，大多由地方政府部門(mén)與商業(yè)保險公司合作。

今年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險，商業(yè)健康保險共同發(fā)展的醫療保障制度體系。之后，全國各地對這一產(chǎn)品的探索達到一個(gè)小高潮。在基本醫療保險、大病保險、商業(yè)保險之外，一個(gè)新興的醫療支付方正冉冉升起。

目前已有包括北京、上海、河南、廣東、湖南、安徽等23個(gè)省份82個(gè)地區179個(gè)地市推出了“惠民保”，已累計覆蓋逾5000萬(wàn)參保人，保費超50億元。同時(shí)，借力政策東風(fēng)和廣闊市場(chǎng)需求，機構爭相入局，其中既有巨頭險企參與，也有中小型險企以及互聯(lián)網(wǎng)保險公司的身影，甚至出現同一城市多款“惠民保”產(chǎn)品競爭的現象。

隨著(zhù)“惠民保”在各地遍地開(kāi)花式發(fā)展，監管部門(mén)也對此業(yè)務(wù)規范提出更高要求。今年6月，銀保監會(huì )辦公廳下發(fā)《關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》，鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

具體來(lái)看，這類(lèi)保險在設計上也處處體現了普惠性特點(diǎn)：

首先是參保門(mén)檻低。“普惠型保險”突破了傳統商業(yè)保險的諸多限制，不限制年齡戶(hù)籍，不要求既往健康狀況，保費標準也能為大多數人承受。其次是保障上限高。相對于低保費，“普惠型保險”的最高賠付上限大多在百萬(wàn)元之上。最后是覆蓋范圍廣。對很多參保人來(lái)說(shuō)，一旦罹患疾病，保險能否覆蓋更多有效的藥物，關(guān)乎著(zhù)保險產(chǎn)品的“成色”。目前，大部分普惠型保險在合同中明確列出了可報銷(xiāo)的藥物。

作為社會(huì )保險和商業(yè)保險融合發(fā)展的一個(gè)重要范本，由于價(jià)格低廉、投保條件寬松，“惠民保”也成為很多市民購買(mǎi)的第一份商業(yè)醫療保險。

各地為何紛紛試水

據了解，普惠型保險最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府首推、平安養老險承保的深圳市重特大疾病補充醫療保險項目開(kāi)始運行，成為全國范圍內首家試點(diǎn)城市定制型商業(yè)醫療保險的城市和項目。截至去年，參保人數已達780萬(wàn)人，覆蓋深圳一半以上的基本醫保參保人，理賠受益人數超10萬(wàn)，成為防止群眾因病致貧、因病返貧的重要保障。

個(gè)人醫療支出比例過(guò)高，是造成“看病貴”這一普遍觀(guān)感的重要原因，也是中國醫療衛生發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題之一。以2016年的衛生支出數據來(lái)看，在中國，個(gè)人需要承擔35.9%，而這一數字在德國、法國僅為12.4%、9.8%。

找到支付方，才能解決“看病貴”的問(wèn)題。在商業(yè)健康險發(fā)展緩慢的背景下，由政府組織、商保承辦的普惠險，成了一種介于商業(yè)健康險和基本醫療保險、大病保險之間的創(chuàng )新產(chǎn)品形式。

那么，這個(gè)支付方承擔什么樣的角色?從一個(gè)極端案例中能看得很直觀(guān)：

深圳某位市民，因菌血癥、急性膽源性胰腺炎于2020年7月3日在香港大學(xué)深圳醫院住院治療，2021年2月23日出院，共計235天，總醫療費用為455萬(wàn)多元，其中醫保報銷(xiāo)近277萬(wàn)元，醫保目錄外的個(gè)人自費費用為近13.6萬(wàn)元，醫保目錄內的個(gè)人自付費用約為165萬(wàn)元，最后深圳的重特大疾病補充醫療保險報銷(xiāo)賠付了近115萬(wàn)元?？偣?55萬(wàn)元的醫療費用，醫保支付61%，普惠險支付25%，個(gè)人自付14%。雖然60多萬(wàn)元仍然不是小數目，但相比170多萬(wàn)元，家庭負擔還是大大減輕了。

支付方的增加、支付能力的提高，對患者來(lái)說(shuō)，是有機會(huì )用上相對更貴但更有效的治療方式或創(chuàng )新藥品，同時(shí)又避免因病致貧，而對于醫療、醫藥方，特別是未能進(jìn)入醫保的藥企，則意味著(zhù)更大的市場(chǎng)空間。

可持續發(fā)展是關(guān)鍵

從目前各地普惠險的設計方案來(lái)看，產(chǎn)品組合大致相同，包括醫保目錄內門(mén)診住院自費報銷(xiāo)、目錄外門(mén)診住院自費報銷(xiāo)以及目錄外的新特藥報銷(xiāo)(未必三項全有)。不同之處在于產(chǎn)品的定價(jià)、免賠額和報銷(xiāo)比例的設定、新特藥品種的選擇以及是否包含既往病史。

山東省保險行業(yè)協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)肖寧表示，近年來(lái)，社會(huì )公眾的保險意識有了極大提高，保險行業(yè)發(fā)展現階段的主要矛盾是保險產(chǎn)品供給和服務(wù)與社會(huì )公眾保障需求不對等的矛盾，保險產(chǎn)品還有很多覆蓋不了的需求，普惠保險發(fā)展是一種非常有益的探索。

平安養老保險股份有限公司普惠型保險相關(guān)負責人表示，普惠型保險的設計初衷是以商業(yè)保險助力地方多層次醫療保障體系建設，減輕重特疾病人群的醫療費用。與傳統的商業(yè)保險和國家的社會(huì )保險相比，其特點(diǎn)體現在兩方面:

一是根據當地醫保政策，提供定制化的產(chǎn)品保障方案，彌補當地居民醫療保障缺口;

二是根據城市人口結構及地域特點(diǎn)，推出適用不同城市的產(chǎn)品。

對外經(jīng)濟貿易大學(xué)健康保險與衛生經(jīng)濟學(xué)研究中心教授于保榮表示，普惠型保險本質(zhì)上是商業(yè)保險，是不同于社會(huì )保險的產(chǎn)品，其可持續性取決于參保人數、保費高低、福利包大小、受益范圍和受益程度的高低。目前，我國大多數普惠健康險產(chǎn)品剛投入市場(chǎng)，無(wú)論是醫保部門(mén)、監管部門(mén)還是商業(yè)保險公司，都應該找準自己的定位，厘清界限，明確責任，使其能真正成為我國多層次醫療保障體系的有效組成部分。

免責聲明：本文不構成任何商業(yè)建議，投資有風(fēng)險，選擇需謹慎！本站發(fā)布的圖文一切為分享交流，傳播正能量，此文不保證數據的準確性，內容僅供參考

關(guān)鍵詞： 北京普惠健康保 醫保個(gè)賬家庭共濟 醫保 參保人員