高血壓患者如何科學(xué)用藥？醫師提醒：高血壓用藥切勿“跟著(zhù)感覺(jué)走”

近日，由倫敦帝國理工學(xué)院和世界衛生組織(WHO)主持撰寫(xiě)的首份《全球高血壓流行趨勢綜合分析報告》發(fā)表于《柳葉刀》雜志。同時(shí)，世衛組織發(fā)布了《WHO成人高血壓藥物治療指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)，提出了協(xié)助各國改善高血壓管理的一系列建議。

報告指出，在過(guò)去30年里，全球30～79歲高血壓患者人數翻倍，從6.5億人增加到12.8億人，約80%的患者沒(méi)有把血壓控制到達標。

“是藥三分毒，我現在沒(méi)感覺(jué)什么不適，暫時(shí)不想吃藥”“我停藥一周了，血壓還是很正常，今后不用再吃了吧”……生活中，持這樣觀(guān)點(diǎn)的高血壓患者不在少數。長(cháng)沙市第三醫院心血管病學(xué)學(xué)科主任張育民主任醫師提醒，高血壓用藥切勿“跟著(zhù)感覺(jué)走”，她結合世衛組織的指南和患者的常見(jiàn)誤區，對高血壓患者如何科學(xué)用藥進(jìn)行講解。

什么時(shí)候開(kāi)始吃藥

《指南》中明確建議，對確診為高血壓且收縮壓≥140毫米汞柱，或舒張壓≥90毫米汞柱的個(gè)體開(kāi)始藥物降壓治療;對患有心血管疾病且收縮壓為130～139毫米汞柱的個(gè)體進(jìn)行藥物降壓治療;對沒(méi)有心血管疾病，但有高心血管風(fēng)險、糖尿病或慢性腎病，且收縮壓為130～139毫米汞柱的個(gè)體進(jìn)行藥物降壓治療。指南還建議，不遲于高血壓診斷后4周開(kāi)始藥物治療;如果血壓水平過(guò)高(例如收縮壓≥160毫米汞柱，或舒張壓≥100毫米汞柱)，或伴有終末器官損害的證據，應立即開(kāi)始治療。

“指南之所以強調藥物干預的重要性，是因為高血壓的患病率高、危害性大，但很多人對高血壓并不重視。”張育民指出，不少高血壓患者對控制血壓存在誤區。有些患者認為“血壓高不要緊，等出現了不適癥狀再吃藥”。實(shí)際上，沒(méi)有癥狀不等于沒(méi)有危害。

首先是損傷血管。長(cháng)期升高的血壓沖擊血管壁，會(huì )給血管帶來(lái)持續的物理?yè)p傷。具體來(lái)說(shuō)，血管壁感受到血壓持續增高后，會(huì )通過(guò)增生讓自己變得更加粗壯。粗壯的血管看起來(lái)結實(shí)了，但也變得僵硬、不敏感，從而導致對血壓的調節功能變得遲緩。同時(shí)，增生的血管不是向外長(cháng)的，而是向管腔內生長(cháng)，這就使得血管的管腔內徑更小，血壓也就越來(lái)越高。

通過(guò)對血管的損害，持續的高血壓還會(huì )間接損傷靠血管供血的臟器。具體來(lái)說(shuō)，長(cháng)期高壓沖擊會(huì )加重血管壁上的炎癥，久而久之，會(huì )大大增加在血管里形成斑塊的概率，導致血管狹窄。狹窄發(fā)生在心臟的血管上，就會(huì )導致冠心病;發(fā)生在大腦的血管上，就會(huì )導致中風(fēng);發(fā)生在腎臟的血管上，導致腎功能減退;發(fā)生在眼睛的血管里，會(huì )導致視網(wǎng)膜出血、視力下降等。所以，一旦確診高血壓，無(wú)論有沒(méi)有癥狀，都應該遵醫囑規范用藥。

怎么選擇降壓藥

對于需要藥物治療的高血壓成人，世衛組織的指南建議使用以下三類(lèi)降壓藥中的任何一種作為初始治療：一是噻嗪類(lèi)藥物(利尿劑);二是血管緊張素轉化酶抑制劑(“普利”類(lèi))，或血管緊張素受體阻滯劑(“沙坦”類(lèi));三是長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(“地平”類(lèi))。

張育民介紹，利尿劑，顧名思義，就是讓你多排尿。排尿就意味著(zhù)排出體內的水和鈉，血管里的水和鈉減少，血壓就降下來(lái)了。這類(lèi)藥最常用的是“氫氯噻嗪”，又叫“雙氫克尿噻”。這種藥最大的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格十分親民，而副作用主要是：可能會(huì )引起體位性低血壓，就是猛一站起來(lái)時(shí)會(huì )頭暈;有可能導致低鉀，需要注意補充鉀;還有很小的可能會(huì )引起高尿酸、高血糖，所以不適合尿酸、血糖已經(jīng)不正常的人群。

“普利”類(lèi)藥物主要原理是通過(guò)減少體液中收縮血管的物質(zhì)來(lái)降低血壓，而“沙坦”藥物是針對血管緊張素受體的拮抗劑。它們除了降壓之外，還有三個(gè)重要作用：一是預防冠心病;二是保護腎功能，減少糖尿病對腎臟的損傷;三是防止心衰病人的心臟進(jìn)一步損傷。而冠心病、糖尿病、心衰，是高血壓人群未來(lái)很可能會(huì )發(fā)生的問(wèn)題。當然，這類(lèi)藥也不是完美的。懷孕、高鉀、血管性水腫，以及雙側腎動(dòng)脈狹窄的人就不適合。

“地平”類(lèi)藥物的作用是直接擴張血管，最大的優(yōu)點(diǎn)是適用人群廣泛，而且還研發(fā)出了很多緩釋、控釋的劑型，讓藥效更持久。即便偶爾忘吃了，血壓的波動(dòng)依然很小。不過(guò)，因為這類(lèi)藥有強效的擴張血管的作用，少部分患者吃完后會(huì )出現臉紅、水腫、頭疼和眩暈，一般過(guò)段時(shí)間會(huì )緩解，如果不能耐受的話(huà)，需要換藥。

怎么吃藥才算對

在門(mén)診，醫生會(huì )對那些血壓高、有并發(fā)癥的患者開(kāi)出好幾種降壓藥，患者難免擔心：為什么要吃幾種呢，副作用會(huì )不會(huì )更大?張育民解釋?zhuān)鋵?shí)不會(huì )。之所以有些人需要幾種不同降壓藥聯(lián)合使用，是因為大量的研究證實(shí)，聯(lián)合用藥療效相加副作用減少，對大多數高血壓患者都更好。

世衛組織的指南提示，所有無(wú)合并癥的高血壓患者，血壓治療目標為<140/90毫米汞柱;高血壓且合并已知心血管疾病患者，以及高血壓高?；颊?心血管疾病高危人群、糖尿病患者、慢性腎病患者)，收縮壓治療目標為<130毫米汞柱。當基線(xiàn)血壓高于目標血壓≥20/10毫米汞柱時(shí)，聯(lián)合藥物治療可能特別有價(jià)值。

如果血壓超過(guò)160/100毫米汞柱或者大于目標血壓20/10毫米汞柱，用一種藥物的常規劑量就把血壓降下來(lái)達標的人群少。任何一種降壓藥，都有一定的副作用，如果劑量增倍，副作用也會(huì )增倍。如果聯(lián)合用藥，也就是幾種降壓藥搭配著(zhù)吃，副作用不僅不會(huì )累計，還會(huì )相互抵消。

另外，很多患者吃了一段時(shí)間的降壓藥后，發(fā)現自己的血壓很平穩，就私自把藥停了。短期內可能血壓依然正常，于是就再也不吃藥了。“這不是高血壓好了，而是藥物的延遲作用。”張育民介紹，現在的高血壓藥物在人體內的代謝期比較長(cháng)，私自停藥的患者，可能短時(shí)間內血壓確實(shí)沒(méi)問(wèn)題，但藥物完全清除了，血壓就會(huì )回到從前。所以，沒(méi)有醫生的指導，千萬(wàn)不要停藥。

還有一些人覺(jué)得，醫生開(kāi)的藥我都按時(shí)吃了，也沒(méi)有感覺(jué)不舒服，就忽視了用藥后的復查。張育民表示，除了按時(shí)規律吃藥之外，還應該定期對治療效果進(jìn)行評估，對藥物療效和副作用以及高血壓引起耙器官的損傷進(jìn)行監測。世衛組織的指南對病情評估頻率也提出了建議：在開(kāi)始或更換降壓藥物后，每月進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，直到患者血壓達標;血壓得到控制的患者，每3～6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪(fǎng)。(彭放 唐夢(mèng)輝)

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