透析等5種慢病治療費試點(diǎn)跨省結算 可回參保地報銷(xiāo)

昨日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知》。通知明確，為進(jìn)一步解決人民群眾跨省異地就醫結算遇到的“急難愁盼”問(wèn)題，在加快推進(jìn)普通門(mén)診醫療費用跨省直接結算基礎上，決定開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)工作。

通知指出，2021年年底前，每個(gè)省(自治區、直轄市，含新疆生產(chǎn)建設兵團)至少選擇一個(gè)統籌地區開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算。接下來(lái)，形成可復制可推廣的經(jīng)驗。

同時(shí)，此次通知中也框定了試點(diǎn)人群范圍：已在參保地完成上述五個(gè)門(mén)診慢特病待遇資格認定，并按參保地規定辦理了跨省異地就醫備案手續的人員納入試點(diǎn)人群范圍。

通知明確，試點(diǎn)地區在已開(kāi)通普通門(mén)診醫療費用跨省直接結算的定點(diǎn)醫療機構中優(yōu)先選取診療水平高、管理規范，并完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材、門(mén)診慢特病病種等醫療保障業(yè)務(wù)編碼貫標的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)必要的系統改造和充分測試后，上傳定點(diǎn)醫療機構信息和開(kāi)通的門(mén)診慢特病病種信息，方便參保地經(jīng)辦機構及參保人員選擇。

門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算執行怎樣的報銷(xiāo)政策呢?對此，通知中規定，為了兼顧各地病種范圍差異，門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算時(shí)，會(huì )使用全國統一的門(mén)診慢特病病種代碼及病種名稱(chēng)，暫按項目付費方式進(jìn)行結算。

結算時(shí)，執行就醫地的支付范圍及有關(guān)規定(基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍)，執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規定。其中，就醫地有相應門(mén)診慢特病病種限定支付范圍的，執行就醫地支付范圍;沒(méi)有相應門(mén)診慢特病病種的，定點(diǎn)醫療機構及接診醫師要遵循相關(guān)病種診療規范及用藥規定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門(mén)診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。

通知強調，定點(diǎn)醫療機構在為具備門(mén)診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務(wù)時(shí)，應專(zhuān)病專(zhuān)治，合理用藥，將門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用分病種單獨結算。就醫地按照本地支付范圍和規定對每條費用明細進(jìn)行費用分割后，連同參保人員門(mén)診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人員個(gè)人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點(diǎn)醫療機構。同時(shí)發(fā)生的與門(mén)診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫療費用按普通門(mén)診費用分開(kāi)結算。有條件的定點(diǎn)醫療機構結算成功后在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類(lèi)別(普通門(mén)診或門(mén)診慢特病)。

通知指出，門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算醫療保障基金支付部分實(shí)行先預付后清算。預付金原則上來(lái)源于參保地醫療保險基金。門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用中應由醫療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程統一預付和清算。

國家醫保局還給出試點(diǎn)工作的時(shí)間點(diǎn)：2021年9月30日前將試點(diǎn)地區和試點(diǎn)定點(diǎn)醫療機構名單報送國家醫保局備案;2021年11月15日前提交試點(diǎn)地區門(mén)診慢特病醫保政策和接入申請。此外，國家醫保局提醒，目前，本次試點(diǎn)將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結算范圍，各地規定的其他門(mén)診慢特病費用暫時(shí)不能跨省直接結算。

考慮到各地普通門(mén)診和門(mén)診慢特病報銷(xiāo)水平不同，為了避免影響參保人員待遇水平，減少定點(diǎn)醫療機構反復退費重結的事務(wù)性負擔，參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生各地規定的其他門(mén)診慢特病費用時(shí)，不要通過(guò)普通門(mén)診醫療費用跨省直接結算，需按參保地規定的原流程全額結算，回參保地報銷(xiāo)。(記者 解麗)

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