醫保支付改革駛入“快車(chē)道” 從數量付費到質(zhì)量付費

國家醫保DRG技術(shù)指導組組長(cháng)、北京市醫療保險事務(wù)管理中心主任鄭杰此前表示，推行DRG后，對醫療機構來(lái)說(shuō)，原來(lái)靠量增收和擴張床位規模的時(shí)代結束了，將倒逼醫院進(jìn)行提質(zhì)控費增效。醫保部門(mén)在考核醫療機構服務(wù)質(zhì)量的基礎上，明確結余留用政策，合理超支分擔。因此醫療機構將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實(shí)行更高效的管理模式。在這一過(guò)程中，患者也可以避免不必要的醫療支出。

以武漢市為例，武漢是第一批試點(diǎn)城市之一，全市所有二級及以上定點(diǎn)醫療機構均被納入試點(diǎn)。2021年1月至10月，在全市病例組合數(CMI，DRG支付方式中的一個(gè)指標)基本持平的情況下，次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，住院次均費用降低9%。醫療機構的收支結構調整初顯，常見(jiàn)病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫保統籌基金累計結余由負轉正，扭轉了連續7年當年出現缺口的趨勢，基金支出風(fēng)險得到初步化解。

有業(yè)內人士表示，醫保支付的基礎是價(jià)格形成機制，因此支付方式改革本質(zhì)上是價(jià)格改革，要對醫療服務(wù)的計價(jià)單位、付費標準、支付時(shí)間和質(zhì)量標準等進(jìn)行改革，其最終形成的醫療費用最大化地契合醫療服務(wù)成本。醫保支付改革最終目的是逐步轉變定點(diǎn)醫院和醫生的醫療服務(wù)行為，促進(jìn)醫院醫療服務(wù)行為的規范化和合理化，降低或合理控制醫療服務(wù)成本和費用，減少醫?；鹄速M，使有限的醫?；鸬玫阶罡咝褂?。

上述人士表示，隨著(zhù)人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫療行為。這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢(qián)、醫?；鸲嘀С?。此前按項目付費，由于醫療存在嚴重的信息不對稱(chēng)，很容易導致“過(guò)度消費”，例如部分醫療機構傾向于過(guò)度醫療過(guò)度使用藥物，以及偏好使用加工昂貴的新技術(shù)、新材料、新藥品等，以致醫療費用不斷攀升。通過(guò)按病種或治療方式等多個(gè)分類(lèi)確定付費區間，對醫療機構有明確的引導。

2019年以來(lái)，國家醫保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費國家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費國家試點(diǎn)。試點(diǎn)三年以來(lái)，所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實(shí)際付費，基本達到預期效果，醫療機構、醫?；?、參保群眾在不同程度上均有受益，初步達到共贏(yíng)效果。

根據2019年到2021年統計顯示，30個(gè)試點(diǎn)城市，隨著(zhù)整體醫療費用結構的優(yōu)化，參保人員個(gè)人負擔有所減少。以北京市為例，應用DRG的十年間，在居民消費價(jià)格指數(CPI)十年提高28.4%的情況下，住院每權重費用僅提高17.8%，參保人員個(gè)人負擔由33%下降至28%。同時(shí)，非必要住院明顯降低。

在各項政策聯(lián)合發(fā)力下，北京藥占比由38.8%降至24.2%，與此同時(shí)，與之對應的醫療服務(wù)費用由30.6%提升至36%。與之相對應的，醫院也獲得了相應的盈余資金。例如配套集中帶量采購政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費后，2021年前8月，北京相關(guān)醫院實(shí)現差額盈余3.4億元。

地方醫保支付改革已提上日程

為推進(jìn)醫保支付方式改革，推動(dòng)改革向縱深發(fā)展，在提升醫保治理現代化水平上充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。在各地自愿申報和評估的基礎上，相關(guān)部門(mén)確定了DRG/DIP示范點(diǎn)城市，要求示范城市應聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同等各項重點(diǎn)任務(wù)，加大改革創(chuàng )新力度，不斷推進(jìn)支付方式改革向縱深發(fā)展。著(zhù)力在實(shí)現DRG/DIP付費醫院、病種全覆蓋，著(zhù)力在落實(shí)國家有關(guān)標準規范和工作機制，著(zhù)力在提高專(zhuān)業(yè)能力和信息化水平，著(zhù)力在促進(jìn)DRG/DIP改革在醫療機構順利落地方面率先取得明顯進(jìn)展。要同步完善總額預算管理、協(xié)議管理、付費審核、月度預結算和年度清算等相關(guān)工作制度。同時(shí)，積極開(kāi)展績(jì)效評價(jià)、成效評估和風(fēng)險評估，深入研究改革中遇到的新問(wèn)題、新情況，及時(shí)總結改革成效，耐心傳授工作經(jīng)驗。

我國已有多地安排加速推進(jìn)相關(guān)改革。甘肅省政府辦公廳日前印發(fā)《甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃》提出，深化醫保支付方式改革。全面實(shí)行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進(jìn)區域醫?；鹂傤~預算與點(diǎn)數法相結合，全面推行DRG和DIP付費。到2025年，DRG付費和DIP付費的醫?；鹫既糠蠗l件的住院醫?；鹬С龅谋壤_到70%。開(kāi)展門(mén)診支付方式改革，探索開(kāi)展中醫適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革，開(kāi)展醫保支付方式改革績(jì)效評估。

《四川省“十四五”全民醫療保障規劃》指出，完善多元復合醫保支付方式。完善醫?；鹂傤~預算管理辦法，推動(dòng)實(shí)施區域性醫?；鹂傤~控制，逐步實(shí)現以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式。 推進(jìn)DRG付費、區域點(diǎn)數法總額預算和DIP付費改革，并對中醫藥醫療機構的調整系數進(jìn)行傾斜支持。推進(jìn)實(shí)行醫療康復、安寧療護、慢性精神疾病等長(cháng)期住院及醫養結合住院、家庭病床等按床日付費。 逐步完善家庭醫生醫保簽約服務(wù)包政策，實(shí)行按人頭付費。完善符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付政策，發(fā)布中醫優(yōu)勢病種目錄，推行按中醫療效價(jià)值付費、中西醫同病同效同價(jià)。推進(jìn)緊密型縣域醫共體醫保管理改革，健全考核管理和激勵機制，對符合條件的醫共體實(shí)行“一個(gè)總額付費、結余留用、超支不補” 的醫保管理。

《山西省“十四五”醫療保障事業(yè)發(fā)展規劃》顯示，山西省已全面實(shí)施醫保定點(diǎn)醫院總額預算管理，建立“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，支付方式改革進(jìn)一步深化。下一步將完善醫?；鹂傤~預算辦法，推進(jìn)區域醫療保障基金總額預算點(diǎn)數法，全面實(shí)施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。加快推進(jìn)DRG付費試點(diǎn)，到2025年底前實(shí)現省內全覆蓋(中醫醫療機構暫不參與)。積極探索適合中醫特點(diǎn)的醫保支付方式，鼓勵引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務(wù)。持續推進(jìn)陽(yáng)泉市國家區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點(diǎn)改革。探索制定點(diǎn)數法與地區醫?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規范，提高支付方式標準化、規范化程度。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。

浙江省方面指出，建立健全談判機制，完善縣域醫共體總額預算、結余留用、合理超支分擔的支付機制，更好發(fā)揮醫保戰略性購買(mǎi)作用，激發(fā)縣域醫共體內生動(dòng)力全面實(shí)施住院費用DRGs點(diǎn)數付費，持續完善全省統一的DRGs分組方案和付費規則，強化價(jià)值規律在支付方式改革中的作用，實(shí)現同病同效同價(jià)。穩步推進(jìn)全省門(mén)診支付方式改革，結合家庭醫生簽約服務(wù)推進(jìn)門(mén)診費用按人頭付費，探索總額預算下門(mén)診費用按人頭包干結合APG點(diǎn)數法付費，形成醫保支付方式改革閉環(huán)。(經(jīng)濟參考報記者 梁倩)

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